¿Cuidamos la equidad en el acceso a nuevos medicamentos? (II)

Se avecina tormenta…

Aún sin resolver la problemática sobre el acceso a los inhibidores de la proteasa NS3 para el tratamiento de la Hepatitis C crónica aparecen en el mercado farmacéutico un nuevo grupo de fármacos para el tratamiento de esta patología, se trata de un grupo de antivirales de acción directa de segunda generación; dos de ellos (sofosbuvir y simeprevir) han sido aprobados a finales de 2013 en los Estados Unidos por la FDA y en Europa la EMA ha autorizado el primero de ellos en enero de 2014 y el segundo acaba de recibir la autorización de comercialización en la Unión Europea. Estos nuevos fármacos tienen unos precios muy elevados, aunque algunos países de otros entornos están consiguiendo precios algo más “razonables”.

La aparente mejora en la eficacia del tratamiento de la Hepatitis-C de estos nuevos fármacos hace que en España la AEMPS haya autorizado el acceso mediante un procedimiento de uso compasivo a sofosbuvir y daclatasvir para tres grupos de pacientes. Estos medicamentos no tienen precio autorizado en España por lo que se está importando desde otros países a un precio de 16.920 € el envase de 28 comprimidos, 604 € por pastilla que se necesita todos los días de tratamiento (entre 12 y 24 semanas); lo que equivale casi al salario mínimo a jornada completa en España para 2014 (645 €).  Dejando al margen las cuestiones éticas sobre la propiedad y el fin que deben tener los fármacos en la actual sociedad o la consideración del coste-oportunidad, se hace necesario articular de manera urgente medidas para mantener la equidad en el acceso a estas innovaciones farmacológicas en el SNS ya que no es de recibo que ahora mismo el acceso a estos fármacos dependa de la decisión de los directores de los centros sanitarios que atienden a los pacientes y que tienen en su poder la clave de acceso a los mismos mediante el citado procedimiento de uso compasivo.

Por todo lo anterior es urgente un posicionamiento claro por parte de la AEMPS, una memoria económica y por supuesto que todos las CCAA y sus Hospitales públicos acepten las mismas normas para regular el acceso a estos nuevos tratamientos ya que si decidimos que los financiamos con los presupuestos públicos, tendrían que estar muy claros los criterios de inclusión y el número de pacientes a los que se puede financiar y el nivel de prioridad (debería ser objetivo) para acceder al mismo. La administración, los profesionales sanitarios y los pacientes, de un modo u otro, debemos poner orden en este escenario cada vez más delicado. Otras vías de acuerdos se hacen ya imprescindibles, acuerdos innovadores, riesgos compartidos o como se quieran llamar. Si el problema es únicamente económico también estamos obligados a “inventar” soluciones; el caso es pagar por resultados y en términos acordes a la economía actual.

Debemos pensar que detrás de estos números hay personas, hay sufrimiento y sería imperdonable que no actuáramos con absoluta transparencia y equidad. Los pacientes lo tienen claro y acaban de nombrar lo que hasta ahora no era necesario, un comisionado para la equidad…

¿Cuándo reaccionaran las administraciones públicas ante este problema?  

¿TE ATREVES A SOÑAR?

Ya finalizó el módulo de gestión sanitaria. Atrás han quedado planes de operaciones, estrategias, gestión de equipo, toma de decisiones, motivación, innovación, modelos de organizaciones sanitarias...y un sin fin de conceptos mas que nos serán útiles no sólo en nuestro desempeño como profesionales sanitarios sino también en nuestra vida, en nuestro día a día.

Cuando llegamos a un punto de nuestra vida creemos que ya todo está hecho, que ya hemos “cumplido”, que tenemos un estatus del que no queremos o no podemos movernos, sin ser conscientes de que la puerta para el cambio siempre está y debe estar abierta.

En ocasiones, nos preguntamos qué estamos haciendo aquí, por qué estamos estudiando esto, lo otro , por qué fuí por aquí y no por allá, por qué escogí este trabajo y no el otro...

Continuamente estamos tomando decisiones. 

Cada cambio y cada elección que haces en la vida no es en vano. Siempre te aporta algo.

El cambio es lo que nos mueve, lo que nos motiva, lo que nos enriquece. Puede ser mas o menos acertado, sin embargo, de ello saldrá una respuesta que nos servirá para posteriores decisiones.

Tener en mente un objetivo, una meta o un sueño es lo que realmente te mueve a hacer las cosas que vas escogiendo a lo largo de tu vida. Sabemos que la felicidad y la riqueza está en todo lo que te vas encontrando en ese camino. 

Quiero invitaros a la reflexión mostrando este vídeo. La gestión de nuestra propia vida. La innovación. Pasado, presente y lo desconocido, el futuro. Ese futuro que poco a poco vamos construyendo con cada decisión que tomamos.

Una forma gráfica, sencilla y curiosa de presentarlo.

¿Por qué no atrevernos a soñar?

MIBB

Structural stigma and health management strategies.

The concept of structural stigma (or institutional stigma) expands the focus of stigma from individual measures of this construct (e.g., perceived discrimination) to considering the ways in which the structural conditions in which stigmatized individuals are embedded undermine their health and wellbeing. Stigma exert powerful, direct influences on the health of stigmatized individuals, nevertheless, it would be misleading to suggest that structures are unidirectional and static. Social structures actively shape individual and group-level processes; at the same time, however, structures are themselves molded and altered by individual and interpersonal factors.

Structures have been defined by Bonilla-Silva in 1997 as “organizing principles on which sets of social relations are systematically patterned”. Structural stigma is defined as the societal-level conditions, cultural norms, and institutional policies that constrain the opportunities, resources, and wellbeing of the stigmatized.

Recent research has begun to generate a set of findings concerning the role of structural stigma in the production of negative outcomes for members of stigmatized groups, including individuals with mental illness, sexual minorities, Blacks and individuals infected with HIV/ AIDS.

Hatzenbuehl offered potential operationalizations of structural stigma, including “the policies of private and governmental institutions that restrict the opportunities of stigmatized groups” Some of their results raise the provocative possibility that structural racism/stigma may not only harm the targets of structural stigma but also benefit those who wield the power to enact stigma and discrimination, consistent with theories put forward and/or elaborated on in this issue, including stigma power and systemic racism.

Health programs worldwide have been one potential way to struggle with racism, discrimination or stigma, but at the same time, these have been a good strategy to enforce and prevail the power over the population affected by poverty and social exclusion. One example are the health plans carries out by many countries in South, Central and North America with the goals of reduce the birth rate. While these plans used management strategies to introduce birth control methods to medium and high social class, an important group of people living in poverty or being stigmatized by gender, race, maternal language were totally excluded from these birth control plans.

After some years, these societies now have a wider gap between those who have been empowered to self-manage their reproduction and those who have not. It is to say that, women who face huge barrier to access a good birth control empowerment are now stigmatized as “ignorant women” or “unconscious women”. Thus, some health interventions to deal with this gap are to perform permanent birth control methods such as surgery which at some point where performed without the authorization of women when being under the anesthesia effect. Obstetricians were asked to reach a certain number of surgeries per month.

Nowadays, we risk of being irresponsible at the time of managing health policies or even giving medical advice in the primary healthcare center on behalf efficiency and improving outcomes. Sometimes, the main focus of health management professionals are the strategies intended to improve the value of each dollar/euro invested in health, to manage health insurances, to expand the health coverage, etcetera. If professionals remain blind, when designing the new management of chronic conditions or health promotion, to the ethical commitment of fighting back discrimination and stigma we are condemned to widen the inequality gap.

Eduardo Vaquero

Médicos y médicas; ¿estamos list@s para aceptar nuestra limitada implicación en la salud?

¿Necesitamos menos medicina en la atención primaria?

La asistencia sanitaria ha tenido poco éxito intentado abordar los factores sociales, ambientales y culturales que afectan la salud. Sin una acción concertada dirigida a estos factores, seguiremos sin alcanzar la promoción de la salud y prevención de la discapacidad- enfermedad.

Desde el informe Lalonde de 1974, se observó la poca implicación que los servicios sanitarios tienen sobre  el estatus global de salud. Ahora, desde varias perspectivas de análisis, se evidencia que los modelos clásicos de relación médico-paciente están en crisis. El aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas nos obliga a plantearnos si la clave de la solución de este problema de salud pública radica o no en los profesionales de salud con formación médica.

Frecuentemente, con menos de 10 minutos por consulta en los centros de atención primaria, los médicos y médicas tienen poco potencial de incidir sobre el problema de cronicidades. Además, los programas de las facultades de medicina y de especialidades médicas pocas veces incorporan una constante y fuerte formación en determinantes sociales de la salud, estrategias comunitarias o trabajos en grupos. Aún más, los problemas de salud con menos implicación biológica como padecimientos crónicas mentales, violencia de género, afecciones por estigma estructural, discriminación positiva, entre otros, siguen sin encontrar un nicho donde puedan ser abordados.

Algunos países han dado los primeros pasos para terminar con la super-medicalización de la salud; Canadá por ejemplo, ha notado que empoderar a profesionales de la salud del área de enfermería, salud mental, nutrición, rehabilitación, ergonomía, educadores y trabajadores sociales supone además de un ahorro del gasto en salud, una manera eficiente de integrar determinantes sociales de la salud.

Al inicio, el sugerir que la atención primaria enfocada a la promoción y prevención a la salud requiere menos medicina puede ocasionar un conflicto entre profesionales y algunos usuarios, sin embargo, no olvidemos que la medicalización no es mas que otra supuesta ”naturalidad”. La historia de la inclusión de la reproducción nos da un ejemplo de cómo la medicina fue incorporando nuevos pacientes a sus propósitos sin ofrecer un beneficio. Antes de Semmelweis (médico del siglo XIX que consiguió disminuir drásticamente la tasa de mortalidad en un 70 % por sepsis puerperal entre las mujeres que daban a luz en su hospital mediante la recomendación a los obstetras de que se lavaran las manos antes de atender los partos) cuando las mujeres eran ‘convencidas’ por sus respectivas parejas a dar a luz en centros hospitalarios, la mortalidad era superior a cuando eran atendidas por las matronas de su preferencia. ¿Por qué se insistió en el tema de los partos, al igual que en otros, forzar la asistencia médica si no mostraba una superioridad que los métodos tradiciones?.

Algunos retos de salud pueden ser: el exceso de utilización de benzodiacepinas en adolescentes y jóvenes adultos sin tener claro el problema de base, la elevada tasa de cesáreas, la constante o acelerada tendencia de suicidios, los padecimientos con mucha carga de dolor y estigma social. Necesitamos replantearnos si la solución a estos problemas se puede hacer desde un consultorio médico con pocos minutos de disponibilidad. Alternativas sugeridas incluyen la ‘des-medicalización’ de la salud; es decir, es tiempo de incorporar otras disciplinas y medios para alcanzar las metas.

Algunos esfuerzos se están realizando, como las casas de acogida de Murcia para personas con VIH-SIDA sin ningún tipo de red de apoyo y quiénes pasan muchos días en los hospitales tratando de estabilizarlas. Estas organizaciones dirigidas por educadores y trabajadores sociales han mostrado grandes beneficios para la inclusión social, la auto-gestión de la enfermedad, y a veces hasta una disminución de reingresos hospitalarios de un 80%. Sabiendo estos beneficios que aun con corto alcance, ¿por qué no nos planteamos incluir estas estrategias no medicalizadas cuando se habla de la gestión en enfermedades crónicas? 

Casa de acogida de Murcia: http://www.cesida.org/index.php?option=com_content&task=view&id=426

Si la disciplina médica se propone continuar con los esfuerzos de salud en la atención primaria, es muy recomendable hacer cambios en los planes de estudio de pregrado y post-grado. Es necesario redefinir las competencias (pues la relación uno-uno va quedando corta, es tiempo de incursionar en el trabajo de grupos, de comunidad). Así mismo, aprender a trabajar con nuestros colegas de la salud, quiénes en muchos casos son la clave para lograr la eficiencia en la gestión de enfermedades crónicas, implicaría aceptar la limitada implicación en la salud de la medicina.

Eduardo Vaquero

¿Cuidamos la equidad en el acceso a nuevos medicamentos? (I)

Innovación, equidad y sostenibilidad

Los avances en investigación traen al mercado sanitario fármacos cada vez específicos, se habla de la medicina individualizada (como siempre debió ser), los medicamentos biológicos abren nuevos campos y la farmacogenética avanza con fuerza. Pero desgraciadamente no todo son buenas noticas ya que este nuevo arsenal terapéutico tiene unos costes muy elevados que en la actual situación económica son difíciles de asumir por los sistemas sanitarios públicos.

En el caso del SNS español el artículo 3.2 de la Ley 14/86 General de Sanidad establece que “la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva”.

¿Estamos cumpliendo ese mandato legal de equidad en el acceso a medicamentos?

Pues lamentablemente la respuesta es no, el fraccionamiento del SNS es evidente; las CCAA no están ofreciendo el mismo acceso a estos nuevos fármacos por lo que está apareciendo una inequidad regional que condiciona, aun en igualdad de condiciones clínicas, quien accede a estos nuevos tratamientos y quién no.

Para contextualizar merece la pena una mirada macro a los presupuestos sanitarios per cápita  de las CCAA para por lo menos reflexionar si son éticas las grandes diferencias existentes entre ellos, ya sea por la posible ineficiencia de los más elevados o por los posibles riesgos de falta de calidad de los más bajos. La cartera de servicios es todavía común y por tanto no explica estas brutales diferencias.

¿Se puede asegurar la equidad con unos presupuestos tan diferentes?

Plantearemos el caso concreto del acceso a los tratamientos de la Hepatitis C, que afecta a casi 900.000 españoles y que es la causante de la mitad de los casos de cirrosis, trasplantes hepáticos y canceres hepáticos que debe tratar el SNS.

Desde el año 2011 se arrastra una problemática sobre el acceso a dos fármacos (telapravir y boceprevir) inhibidores de la proteasa NS3 que debido a su alto coste quedan restringidos para algunas circunstancias clínicas, en marzo de 2012 aparecen las recomendaciones para el tratamiento en pacientes monoinfectados por genotipo 1, posteriormente se publican recomendaciones de tratamiento para otras tres situaciones clínicas concretas (pacientes con hepatitis-C crónica con trasplante hepático, población pediátrica y coinfectados con VIH); todas ellas avaladas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y el Ministerio de Sanidad.

El coste de cada paciente tratado con estos nuevos fármacos oscila entre los 25.000 y los 40.000 euros según la situación clínica de partida; las indicaciones terapéuticas para las que fueron autorizados son mucho más amplias que las recomendaciones propuestas por la AEMPS y que limitan mucho los tratamientos susceptibles de recibir estos fármacos reservándolos para situaciones muy concretas o situaciones en que la enfermedad esté muy avanzada.

Sin embargo, las CCAA han aplicado estas recomendaciones de manera desigual, algunas mediante publicación en sus boletines oficiales, otras mediante evaluaciones propias, otras mediante circulares internas y otras no se sabe no contestan. Todo este galimatías ha llevado a los pacientes a reclamar en los medios de comunicación la desigualdad de acceso a estos tratamientos, incluso dentro de una misma CCAA o el caso extremo que se está produciendo en instituciones penitenciarias.

Por todo lo anterior queda claro que el SNS no está cumpliendo con la equidad en el acceso a estos fármacos y esto es muy grave.

¿Quién le pone el cascabel al gato?